Südamerütmur

Südamerütmur^[1] ehk südamestimulaator ehk südame tehisrütmur ehk kardiostimulaator ehk kunstlik südamerütmigeneraator (artificial cardiac pacemaker, mitte segamini ajada südame loomuliku rütmijuhtijaga) on meditsiiniseade, mis kas inimese või looma keha pinnale või keha sisse paigaldatuna (implanteerituna) stimuleerib südame kokkutõmbumist, saates selleks elektroodi südamelihase tõmbumist ergutavaid lühikesi elektrilisi impulsse.

Südamelöögi esilekutsumiseks tekitab südamerütmur lühikese elektriimpulsi, mis antakse südamelihasesse kas kehale kinnitatud (või söögitorusse viidud) või südame sisse viidud või südame pinnale kirurgilise operatsiooni käigus paigaldatud elektroodi(de) kaudu.

Sellise stimuleerimisega saab südame löögisagedust kiirendada. Südamerütmuri kasutamise peamine eesmärk ongi säilitada adekvaatne südame löögisagedus olukorras, kui südame loomulik rütmiallikas ei tööta enam piisava sagedusega, või siis tagada südame vatsakeste kokkutõmbed olukorras, kui südame erutusjuhtesüsteemis on tekkinud erutussignaali levimisele takistus.

Nüüdisaegsed implanteeritavad südamerütmurid on programmeeritavad. Neid programmeeritakse välise programmaatorseadme abil, mis tähendab, et kardioloog saab valida iga patsiendi jaoks sobivad (optimaalsed) stimuleerimise režiime ka pärast seadme implanteerimist.

Osal implanteeritavatel kardiostimulaatoritel on mitu elektroodi eri südamepiirkondade stimuleerimiseks, et parandada nt südame vatsakeste tõmbumise sünkroonsust. Sellised seadmed annavad elektroodidesse impulsse südame töötsükli eri ajahetkedel, mis määratakse kardioloogi poolt vastavalt elektroodide paiknemisele südames.

Lisaks on olemas implanteeritavad kardioverter-defibrillaatorid (ingliskeelne lühend ICD), mis lisaks südame stimuleerimisele ehk aeglase rütmi kõrvaldamisele suudavad teostada ka defibrilleerimist/kardioversiooni ehk katkestada eluohtlikud kiired südame rütmihäired.

Ajalugu

Esimesena kirjeldas elektriimpulsside võimet lihastes kokkutõmbeid tekitada itaallane Alessandro Volta. Hiljem uurisid vene füsioloogid Tšagovets ja Vvedenski elektriimpulsside mõju südamele ning kirjeldasid võimalusi nende abil südamehaigusi ravida.

Aastal 1927 töötas Albert Hyman välja maailma esimese kehavälise rütmuri ja kasutas seda kliinikus, et ravida patsienti, kellel diagnoositi harvaesinev südame löögisageduse langus ja sellest tulenev teadvuse kaotus. See kombinatsioon on tuntud kui Gerbeziuse-Morgagni-Adamsi-Stokesi sündroom.

Aastal 1951 kasutasid ameerika kirurgid Callaghan ja Wilfred Gordon Bigelow südamerütmurit, et ravida patsienti, kellel tekkis pärast operatsiooni täielik põigitine südameblokaad haruldase rütmihäire ja Gerbeziuse-Morgagni-Adamsi-Stokesi sündroomi hoogudega.

Nimetatud seadmetel oli üks oluline puudus – seade asus väljaspool patsiendi keha ja ergutusimpulsid südamele tuli saata läbi naha ja kudede, seega pidid need olema suhteliselt kõrgepingelised, mistõttu põhjustasid soovimatuid kõrvalnähte.

Aastal 1958 projekteerisid rootsi teadur Rune Elmqvist ja kirurg Åke Senning esimese südamerütmuri, mis oli piisavalt väike selleks, et olla paigaldatud naha alla. Selle seadme elektritoiteks kasutati akusid, mida tuli tühjenemise tõttu perioodiliselt laadida implanteeritud seadme kohale keha pinnale paigaldatava välise induktsioonipooli abil. Neid südamerütmureid hakkas esimesena tootma Rootsi firma Elema (hilisem Siemens-Elema). Mainitud rütmuri kasutuskestus oli kehasisese paigalduse olukorras suhteliselt lühike, piirdudes 12–24 kuuga, sest kasutatud konstruktsioonilahendus ei pidanud kauem vastu kehavedelikuga ümbritsetud keskkonnas, ja osa kasutatud elektroonsetest komponentidest ei olnud mõeldud kasutamiseks kehasoojuses.

1960. aastate lõpus tegelesid implanteeritavate südamerütmurite väljatöötamisega juba mitmed ettevõtted. Üks nendest oli ARCO USAs. Nemad arendasid südamerütmureid, mis kasutasid töötamiseks vajaliku elektrienergia saamiseks radioaktiivseid isotoope.

Sellele arengule järgnes 1971. aastal Wilson Greatbatchi liitium-jodiidelemendi väljatöötamine^[2]. Liitium-jood- või liitiumanoodiga galvaanielemendid said oma pikaealisusega südamerütmurite disainis standardiks. Südamerütmuri esmases tehnoloogilises arendamises osalesid veel Bob Anderson (Medtronic, Minneapolis), J.G. (Geoffrey) Davies (St George'i haigla, London), Barouh Berkovits ja Sheldon Thaler (American Optical), Geoffrey Wickham (Telectronics, Austraalia), Walter Keller (Cordis Corp., Miami), Hans Thornander, kes liitus ülalmainitud Rune Elmqvistiga (Elema-Schonander, Rootsi), Janwillem van den Berg Hollandist ja Anthony Adducci (Cardiac Pacemakers Inc.).

Põhifunktsioon

Nüüdisaegsed südamerütmurid on tavaliselt mitmeotstarbelised. Kõige lihtsamad rütmurid jälgivad südame loomulikku bioelektrilist rütmi. Kui südamerütmur ei taju järgmise südamelöögi bioelektrilist signaali südamerütmuriga isiku jaoks normaalseks peetava löök-löögi vahelise perioodi jooksul, siis stimuleerib seade südamevatsakest (südamelihast) lühikese (mõnemillisekundilise) madalpingeimpulsiga. Selline tajumine ja vajaduse korral (on demand) stimuleerimine jätkub iga toimunud südamelöögi järel (beat by beat).

Keerukamad rütmurid on võimelised tajuma ja/või stimuleerima eraldi nii südame kodasid kui ka vatsakesi.

Biventrikulaarne stimulaator

Biventrikulaarne stimulaator (CRT; ingl k cardiac resynchronization therapy) on südamerütmur, mis võimaldab stimuleerida vasakut koda ja üheaegselt mõlemat vatsakest, et nende tegevust sünkroonida. Eriti on see vajalik südamepuudulikkusega patsientidele, kellest 25–50 protsendil on täheldatud südameseinte desünkronisatsiooni.

CRT-seadmete kasutamise tulemuseks on suremuse vähenemine ning südamepuudulikkuse sümptomitega patsientide elukvaliteedi paranemine. CRT on parandanud elukvaliteeti näiteks patsientidel, kellel vastakese väljutusfraktsioon on väiksem kui 35% ja QRS kestus EKG-s ületab 120 ms^[3]^[4]^[5]. CRT-d saab kombineerida siiratava kardioverter-defibrillaatoriga (ICD)^[6].

Edusammud funktsionaalsuses

On astutud samme, et parendada südamerütmuri funktsionaalsust siirdamise järel. See on saanud võimalikuks tänu mikroprotsessori abil juhitavatele südamerütmuritele. Südamerütmurid, mis kontrollivad mitte ainult vatsakesi, vaid ka kodasid, on nüüd saanud tavaliseks. Niisugust rütmurit nimetatakse kahe kambri rütmuriks. Kuigi need kahe kambri mudelid on tavalistest kallimad, parandab kodade ja vatsakeste kokkutõmmete ajastamine südamesse vere pumpamise efektiivsust ja võib olla kasulik südame paispuudulikkuse korral.

Adaptiivne südame löögisageduse stimuleerimine on võimalik kui seade suudab määrata (mõõta) patsiendi reaalset füüsilist aktiivsust, ja vastavalt sellele suurendada või vähendada südame löögisagedust. Selleks kasutatakse nendes kehalise aktiivsuse andureid. Anduritelt saadavate signaalide põhjal määratakse südame vajalik löögisagedus, kasutades löögisageduse määramise algoritmi ja isiku jaoks sobivaid lähteandmeid.

DAVID-i uuringutest^[7] ilmneb, et mittevajalik parema vatsakese stimuleerimine võib suurendada südamepuudulikkust ja kodade fibrillatsiooni tekke tõenäosust. Uuemad kahekambrilised seadmed võimaldavad paremat vatsakest minimaalselt stimuleerida ning seega ennetavad südamehaiguse süvenemist.

Näidustused

Implanteerimine / kardiostimulaatori paigaldamine

Tavaliselt paigaldatakse patsiendile südamerütmur väikese operatsiooni teel kas spetsiaalses röntgeniaparatuuriga varustatud operatsioonitoas kas vastava väljaõppega kardioloog/südamearst või (harvem) kardiokirurgi/südamekirurgi poolt. Operatsioonipiirkond valutustatakse kas lokaalanesteetikumi või üldnarkoosiga. Infektsiooni vältimiseks kasutatakse antibiootikume^[8]. Enamasti paigutatakse südamerütmur rindkerele rangluu alusesse piirkonda naha alla, kas vasakule või paremale poole (vasakukäelisel eelistatakse paremat ja paremakäelisel vasakut poolt). Pärast piirkonna tuimestamist, tehakse rangluu alla umbes kolme kuni viie sentimeetri pikkune nahalõige. Stimulaatori elektroodide sisestamiseks südamesse kas avastatakse kefaalveen (vena cephalica) ja teostatakse sellele lõige (veenisektsioon) või punkteeritakse rangluualune veen (harvem v. axillaris või ka v. anonyma sin (ingl left innominate vein) Seldingeri järgi.^[9] Juhe või juhtmed (nende arv sõltub rütmuri tüübist) sisestatakse südamesse veeni kaudu, kasutades juhtme suunamise jälgimiseks fluoroskoopi ehk röntgeniseadet.

Parema vatsakese juhtme otsas olev elektrood paigaldatakse rutiinselt parema vatsakese tipu piirkonda. Kuna mõnedes uuringutes on näidatud, et selline elektroodi lokalisatsioon võib halvendada seda, kuidas vasak vatsake aktiveerub ja selle tulemusena patsiendi hemodüünaamika võib halveneda ehk südame pumbafunktsioon langeb, siis proovitakse kasutada ka teisi piirkondi elektroodi otsa kinnitamiseks, nagu parema vatsakese väljutustrakt (ingl RVOT – Right Ventricular Outflow Tract), vatsakeste vaheseina ehk septumi või ka Hisi kimbu piirkonda.

Kardiostimulaatori elektroode/juhtmeid on mitut tüüpi. Vastavalt otsa kinnitusele jagatakse need juhtmed passiivkinnitusega ning aktiivkinnitusega juhtmeteks. Passiivne juhe ei tungi südamelihasesse, ta ainult puutub oma kontaktpinnaga vastu müokardi/südamelihast ja spetsiaalsed nagad hoiavad juhet paigal südamelihase trabeekulite vahel. Passiivset juhet saab kasutada ainult parema vatsakese tippu paigaldamisel. Passiivse juhtme paigaldamine on lihtne, südant vähe traumeeriv ja südame töö parameetrid püsivad tänu sellele kaua head. Teistesse lokalisatsioonidesse paigaldamisel tuleb aga kasutada aktiivkinnitusega juhtmeid. Enamasti on selleks korgitseri meenutava spiraaliga ots, mis keeratakse kruvina 1–2 mm sügavuselt lihase sisse.

Juhtme osa, mis veresoonest väljub, kinnitatakse õmblusega ümbritsevate kudede külge, vältimaks juhtme välja- või liiga sügavale libisemist ja lahti tulemist südamelihase küljest.

Südamerütmuri jaoks tehakse rinnalihase peale väike tasku, millesse paigutatakse kardiostimulaator, millega vastavate pistikutega on ühendatud juhtmete välimised otsad.^[10] Sageli kinnitatakse kardiostimulaator õmblusega ümbritsevate kudede külge, et liigselt ei liiguks. Operatsioon võib kesta 30–90 minutit.^[10]

Pärast operatsiooni peab patsient hoolitsema haava eest, kuni see paraneb.

Seejärel kontrollitakse südamerütmurit spetsiaalse programmaatori abil, mis võtab seadmega ühendust ning võimaldab tervishoiutöötajal süsteemi tööd terviklikult hinnata ja vajalikud parameetrid määrata. Vähemalt korra aastas kontrollitakse patsiendi südamerütmuri tööd programmaatori abil läbi naha. Vajadusel aasta või paari järel tehakse ehhokardiograafiline uuring, et teada saada, missugust mõju avaldas paremasse vatsakesse juhtme paigutamine vasakule vatsakesele.

Tüsistused

Südamerütmuri paigaldamisega kaasnevate tüsistustena vajavad kiiret meditsiinilist sekkumist^[11]

sisemised verejooksud;
haavapõletikud – on eriti kardetavad, kuna võivad viia sepsiseni. Haavapõletiku korral seade eemaldatakse ning kui põletik on taandunud, siis kaalutakse uue seadme paigaldust vastaspoolele;
õhkrind;
südame kahjustumine;
tamponaad.

Hilisemate tüsistustena ka

Südamerütmuriga patsiendi isikut tõendav kaart

Rahvusvaheline südamerütmuriga patsiendi ID-kaart sisaldab niisugust informatsiooni nagu patsiendi andmed (muuhulgas esmased sümptomid, EKG, etioloogia), südamerütmuri paigaldusasutus (arst, haigla), IPG (ingl implanted pulse generator) (kiirus, režiim, siirdamise kuupäev, tootja, tüüp) ja kontrolli teostav isik^[12]^[13]. Seda kaarti on vaja alati kaasas kanda. Kui südamerütmuriga tekib mingi probleem, vajatakse sellel kaardil olevaid andmeid kvalifitseeritud abi andmiseks.

Mõju elustiilile

Tavaliselt ei muutu patsiendi elustiil kuigi palju pärast südamerütmuri paigaldamist. On siiski mõned tegevusalad, millega pole soovitatav tegeleda, näiteks täisintensiivsusega sport ja tegevused tugevais magnetväljades.

Südamerütmuriga inimene võib avastada, et teatud tüüpi igapäevast tegevust tuleb muuta. Näiteks sõiduki turvavöö võib olla ebamugav, kui selle rihm kulgeb üle rütmuri paiknemise koha.

Tuleb vältida igasugust tegevust intensiivses magnetväljas, näiteks kaarkeevitust^[14] või töid massiivsete seadmetega, mis võivad tekitada tugevat magnetvälja (nagu magnetresonantstomograafia (MRT) seade).

Südamerütmuri paigaldamise järel võiks seadme valdaja ja/või loomaomanik (kui lemmikloomale on paigaldatud südamerütmur) meeles pidada, et lisaks piirangutele teatud liiki kaasaegseid ravimeetodite saamisele võivad südamerütmuri tööd mõjutada^[15]:

mobiiltelefoni ei tohiks hoida südamerütmuri peal
mootorsaag (võib mõjutada südamerütmurit)
võimsad magnetid (mh valjuhääldid) (võib mõjutada südamerütmurit)
turvavärav (võib mõjutada südamerütmurit, rahvusvaheline südamerütmuriga patsiendi ID-kaardi ettenäitamisel võidakse läbiotsimine käsitsi teostada)
elektrijuhe (võib mõjutada südamerütmurit)
elektriline rütmimuutmine (võib mõjutada südamerütmurit)
kateeterablatsioon (võib kahjustada südamerütmurit)
magnetuuring (võib kahjustada südamerütmurit)
kiiritusravi (võib kahjustada südamerütmurit)
südamerütmuriga patsientidele ei saa mitmeid operatsioone teha.

2011. aasta veebruaris on USA Toidu- ja Ravimiameti heakskiidu saanud uus südamerütmur Revo MRI SureScan. See on esimene seade, mis on MRT tingimustes tõendatult ohutu. Selle kasutamisel on küll piiranguid, sealhulgas teatud patsientide omadused, teatud kehapiirkonnad ja skaneerimise režiimid.

2008. aastal tehti Ameerika Ühendriikides uuring^[16], mille käigus leiti, et magnetväljad mõnedest kõrvaklappidest, mida on müüdud kaasaskantavate muusikapleieritega, võivad tekitada häireid, kui asetada neid südamerütmurist 1 tolli kaugusele.

Mõned meditsiinilised protseduurid võivad nõuda antibiootikumide manustamist. Patsient peab teada andma kõigile meditsiinitöötajatele, et talle on paigaldatud südamerütmur. See, et inimesel on rütmur, tähendab, et mõned tavalised raviprotseduurid (näiteks MRT) talle ei sobi.

Vaata ka

Viited

↑ "Meditsiinisõnastik", tõlkijad Katrin Rehemaa, Sirje Ootsing, Laine Trapido, lk 746, 2004, ISBN 9985-829-55-7
↑ Terry Breverton (2012). Breverton's Encyclopedia of Inventions: A Compendium of Technological Leaps, Groundbreaking Discoveries and Scientific Breakthroughs that Changed the World. Quercus.
↑ Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E; et al. (2005). "The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure". N. Engl. J. Med. 352 (15): 1539–49. DOI:10.1056/NEJMoa050496. PMID 15753115. Originaali arhiivikoopia seisuga 5. jaanuar 2010. Vaadatud 31. oktoobril 2013. {{cite journal}}: et al.-i üleliigne kasutus kohas: |author= (juhend)CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)
↑ Bardy GH, Lee KL, Mark DB; et al. (2005). "Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure". N. Engl. J. Med. 352 (3): 225–37. DOI:10.1056/NEJMoa043399. PMID 15659722. {{cite journal}}: et al.-i üleliigne kasutus kohas: |author= (juhend)CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)
↑ Cleland J, Daubert J, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L (2005). "The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure". N Engl J Med. 352 (15): 1539–49. DOI:10.1056/NEJMoa050496. PMID 15753115.{{cite journal}}: CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)
↑ Bristow M, Saxon L, Boehmer J, Krueger S, Kass D, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White B, DeVries D, Feldman A (2004). "Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure". N Engl J Med. 350 (21): 2140–50. DOI:10.1056/NEJMoa032423. PMID 15152059.{{cite journal}}: CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)
↑ Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE; et al. (detsember 2002). "Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial". JAMA. 288 (24): 3115–23. DOI:10.1001/jama.288.24.3115. PMID 12495391. {{cite journal}}: et al.-i üleliigne kasutus kohas: |author= (juhend)CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)
↑ de Oliveira JC, Martinelli M, D'Orio Nishioka SA; et al. (2009). "Efficacy of antibiotic prophylaxis prior to the implantation of pacemakers and cardioverter-defibrillators: Results of a large, prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial". Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2 (1): 29–34. DOI:10.1161/CIRCEP.108.795906. PMID 19808441. {{cite journal}}: et al.-i üleliigne kasutus kohas: |author= (juhend)CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)
↑ Südamehaigused, lk 441, 2010
↑ ^10,0 ^10,1 Südamehaigused, lk 442, 2010
↑ Südamehaigused, lk 443–445, 2010
↑ European Pacemaker Patient Identification card
↑ "Eucomed". Originaali arhiivikoopia seisuga 10. juuli 2011. Vaadatud 31. oktoobril 2013.
↑ Marco D, Eisinger G, Hayes DL (november 1992). "Testing of work environments for electromagnetic interference (Pacing Clin Electrophysiol. 1992) – PubMed Result". Pacing Clin Electrophysiol. 15 (11 Pt 2): 2016–22. PMID 1279591.{{cite journal}}: CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)
↑ Südamehaigused, lk 431–432, 2010
↑ "MP3 Headphones Interfere With Implantable Defibrillators, Pacemakers – Beth Israel Deaconess Medical Center". www.bidmc.org. Originaali arhiivikoopia seisuga 27.09.2010. Vaadatud 10.11.2008.

Välislingid

"Südamehaigused". Tõlkinud Eve Sooba, Katrin Luts, Katrin Rehemaa, Margit Riit, Maret-Heda Beznossova, Helle Lippmaa, toimetanud Piibe Kohava, AS Medicina, 2010, ISBN 978-9985-829-94-3.
YouTube'i video: Kardioloog Hasso Uuetoa südame rütmihäirete ravist, südamerütmuri paigaldamise näide südame maketil osa 1

[Tus0S-1] "Meditsiinisõnastik", tõlkijad Katrin Rehemaa, Sirje Ootsing, Laine Trapido, lk 746, 2004, ISBN 9985-829-55-7

[orgLE-2] Terry Breverton (2012). Breverton's Encyclopedia of Inventions: A Compendium of Technological Leaps, Groundbreaking Discoveries and Scientific Breakthroughs that Changed the World. Quercus.

[2heXP-3] Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E; et al. (2005). "The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure". N. Engl. J. Med. 352 (15): 1539–49. DOI:10.1056/NEJMoa050496. PMID 15753115. Originaali arhiivikoopia seisuga 5. jaanuar 2010. Vaadatud 31. oktoobril 2013. {{cite journal}}: et al.-i üleliigne kasutus kohas: |author= (juhend)CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)

[6PV4B-4] Bardy GH, Lee KL, Mark DB; et al. (2005). "Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure". N. Engl. J. Med. 352 (3): 225–37. DOI:10.1056/NEJMoa043399. PMID 15659722. {{cite journal}}: et al.-i üleliigne kasutus kohas: |author= (juhend)CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)

[pmid15753115-5] Cleland J, Daubert J, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L (2005). "The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure". N Engl J Med. 352 (15): 1539–49. DOI:10.1056/NEJMoa050496. PMID 15753115.{{cite journal}}: CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)

[pmid15152059-6] Bristow M, Saxon L, Boehmer J, Krueger S, Kass D, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White B, DeVries D, Feldman A (2004). "Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure". N Engl J Med. 350 (21): 2140–50. DOI:10.1056/NEJMoa032423. PMID 15152059.{{cite journal}}: CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)

[gB7Zb-7] Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE; et al. (detsember 2002). "Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial". JAMA. 288 (24): 3115–23. DOI:10.1001/jama.288.24.3115. PMID 12495391. {{cite journal}}: et al.-i üleliigne kasutus kohas: |author= (juhend)CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)

[Y9cLd-8] Oliveira JC, Martinelli M, D'Orio Nishioka SA; et al. (2009). "Efficacy of antibiotic prophylaxis prior to the implantation of pacemakers and cardioverter-defibrillators: Results of a large, prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial". Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2 (1): 29–34. DOI:10.1161/CIRCEP.108.795906. PMID 19808441. {{cite journal}}: et al.-i üleliigne kasutus kohas: |author= (juhend)CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)

[fJqhu-9] Südamehaigused, lk 441, 2010

[bJXbj-10] 10,0 ^10,1 Südamehaigused, lk 442, 2010

[5mEG4-11] Südamehaigused, lk 443–445, 2010

[yE3bt-12] European Pacemaker Patient Identification card

[SwD8T-13] "Eucomed". Originaali arhiivikoopia seisuga 10. juuli 2011. Vaadatud 31. oktoobril 2013.

[CdZ3f-14] Marco D, Eisinger G, Hayes DL (november 1992). "Testing of work environments for electromagnetic interference (Pacing Clin Electrophysiol. 1992) – PubMed Result". Pacing Clin Electrophysiol. 15 (11 Pt 2): 2016–22. PMID 1279591.{{cite journal}}: CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)

[h8s1Z-15] Südamehaigused, lk 431–432, 2010

[1iwxE-16] "MP3 Headphones Interfere With Implantable Defibrillators, Pacemakers – Beth Israel Deaconess Medical Center". www.bidmc.org. Originaali arhiivikoopia seisuga 27.09.2010. Vaadatud 10.11.2008.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]